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Formulaire d'introduction prêt à tempérament
 
 But ou motif
But ou motif du prêt à tempérament
S'il s'agit d'un véhicule, marque
S'il s'agit d'un véhicule d'occasion, date de la première inscription (jj/mm/aaaa)
Prix d'achat  €
Accompte éventuel  €
Montant à financer  € en mois
   
 Données clients  Données partenaire
   
Nom et prénom • Nom et prénom
   
Rue et numéro •
Lieu •
Code postale •
Domicilié depuis (jj/mm/aaaa)
   
Lieu et date de naissance Lieu et date de naissance
   
Etat civil Etat civil
Marié : Régime Marié : Régime
Veuf(ve)   Séparation légale Veuf(ve)  Séparation légale
Séparation de fait  Célibataire Séparation de fait  Célibataire
Cohabitant Cohabitant
   
Nationalité Nationalité
   
Profession Profession
Employeur

Employeur
En service depuis (jj/mm/aaaa) En service depuis (jj/mm/aaaa)
Nom Nom
Rue et numéro Rue et numéro
Code postale Code postale
Lieu Lieu
Pays Pays
Contrat Contrat
 Définitif   Temporaire     Interim Définitif    Temporaire     Interim
Si indépendant Si indépendant
Depuis (jj/mm/aaaa) Depuis (jj/mm/aaaa)
R.C. R.C.
TVA n° TVA n°
   
Résident en Belgique depuis Résident en Belgique depuis
(jj/mm/aaaa) (jj/mm/aaaa)
   
Carte d'identité Carte d'identité
Numéro Numéro
Valable jusqu'au Valable jusqu'au
   
Analyse budgetaire
   
Revenu mensuel net Revenu mensuel net
Revenus professionels  € Revenus professionels  €
Allocations familiales  € Allocations familiales  €
Enfants à charge Enfants à charge
Autres revenus prouvés  € Autres revenus prouvés  €
Nature Nature
   
Charges mensuelles  
Loyer  €  
Pension alimentaire  €  
Autres  €  
   
Propriétaire Oui    Non  
Déscription bien immobilier Type Valeur € Adresse Hypo-théqué
Crédits en cours ou terminés (hypothèques ou prêts à tempérament) Type Montant mensuel
en  €		 Montant
en  €		 Durée en mois 1ère échéance (jj/mm/aaaa) Société A re-prendre
   
Client dépôts Oui    Non          Banque
   
Couverture en cas de déces souhaitée Oui    Non
   
Adresse e-mail
   
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